臺北市立萬芳醫院防疫急門診

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姓名*

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生日(西元)*

疫苗種類*

預約日期*

吸菸史*

是

否

嚼檳榔史*

是

否

本人同意醫院於醫療、照護服務、或特定目的，如備註，醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。

本人

同意

不同意

於醫療及照護服務之前提下，貴院以醫院醫療資訊系統處理與使用本人於貴院蒐集之病歷相關資料。如不同意，本院將無法處理與使用病歷相關資料。

依個人資料保護法第5條至第9條、第16條、第20條等規定。

本人

同意

不同意

醫院以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式，通知醫師休診或代診、衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷及滿意度等相關資訊。如不同意聯络通知，本院將無法通知前述資料。

本人已詳閱並了解COVID-19口服抗病毒藥物治療適應症條件，並如經醫師評估符合使用條件時，同意使用Paxlovid或Molnupiravir藥物。

本人聲明肝、腎功能皆無異常，或本人於看診時會詳實告知醫師肝、腎功能狀況。

本人從未領用或從未由親友代領Paxlovid或Molnupiravir藥物。

本人已詳閱並知悉就醫須知(含服務對象及內容、快篩陽性確診評估方式、COVID-19口服抗病毒藥物治療適應症條件、掛號及看診注意事項)。